8時半～20時まで電話による診療申込みも行っております。
TEL：06-6977-3200までお問い合わせ下さい。

※キャンセルの場合は、ご予約の前日午前中迄にご連絡をお願いいたします。

診察・画像診断依頼書

依頼日    
 
紹介病院 院長名
担当医    
住所
電話 ファックス
時間外連絡先
※貴院が留守番電話に切り替えられる場合、連絡可能な電話番号をご入力下さい。
　　ご入力がない場合、ご連絡が遅くなることがございます。
メールアドレス ※申込受付完了メールが返信されます。
*半角英数字で入力してください。
※セミナー案内を送付致します。希望されない場合は、右記にチェック下さい。
診療報告書・
検査報告書の
　　受取方法 		メール　 FAX　 ※上記以外の連絡先　
　※必ず、受取方法を入力してください。
電話による
　　診療報告		 希望  
オーナーの来院 １、来る　　　 ２、来ない
　※オーナーが来院されない場合、委任状が必要です。
 　委任状のひな形（PDF）  


患者プロフィール

飼い主氏名 患者愛称
生年月日 西暦 年　 月　 日 性別
動物種 犬　　　 猫　　　 品種
既往歴 体重
VR受診歴 あり　　 なし　　


依頼内容 診断・治療まで総合診療を希望　　　 診断のみを希望　　　
総合診療依頼
　(複数でも可) 		整形外科　 軟部組織外科　 神経科　 眼科　 呼吸・循環器系　 英語診療科
その他　疑われる疾患名などを御記入ください　

画像診断依頼
　(複数でも可) 		CT検査　 MRI検査　 内視鏡検査　 エコー検査 その他


主訴
経過
疑われる診断名
 
実施済みの検査 血液検査　　　 レントゲン検査　　　 エコー検査　　　
その他（）

添付ファイル :半角カナ文字を含むファイル名は、文字化けの原因となりますのでご遠慮下さい。
　　　　　　　　　1ファイルの最大容量は 9MB、5ファイル合計で25MBまでです。
　　　　　　　　　「 PDF ,JPG ,DICOM ,WORD 推奨」


希望予約日 第一希望 月　 日　 午前   午後   どちらでもよい
  第二希望 月　 日　 午前   午後   どちらでもよい
  第三希望 月　 日　 午前   午後   どちらでもよい
  第四希望 月　 日　 午前   午後   どちらでもよい
可能な限り早く
　
※ご都合が悪い曜日、日時がありましたらご入力ください。
電話予約確定日 月　 日　 時　 分　
※お電話にてご予約が確定している場合、ご入力ください。
飼い主様へのご案内   　問診票（PDF） 　　飼い主様へのご案内（PDF） 　　駐車場ご案内（PDF）
※初診の患者様へ印刷してお渡しください。


添付ファイルサイズが大きい場合、完了に時間がかかる場合があります。

自動的に折り返し申込受付完了メールが送信されます。
１時間以内に届かなかった場合、再度申し込み頂くか、受付迄ご連絡下さい。